Formularios para jóvenes y familias

PerformCare utiliza formularios para una variedad de fines. Algunos se exigen por ley para garantizar que estamos protegiendo la privacidad de la información de su tratamiento. Algunos están diseñados para simplificarle la tarea de solicitar algo de nosotros (como la entrega de un registro). Los formularios a los que acceden con frecuencia los jóvenes y las familias están disponibles aquí con las descripciones correspondientes.

Divulgación de información médica (HIPAA)

Para solicitar la divulgación de información médica protegida de un niño (ya sea una divulgación física o verbal) de PerformCare, utilice el formulario vinculado a continuación.

Si solicita que la información se le entregue directamente a usted, ingrese sus propios datos en la Sección B (Información del destinatario) de la página 1 de este formulario.

Tenga en cuenta que este formulario debe completarse en su totalidad. Deberá ingresar el número de CYBER ID donde se pida el ID del miembro.

Los formularios incompletos o incorrectos pueden demorar el cumplimiento de la solicitud. Si tiene preguntas, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-877-652-7624.

Los formularios completados deben enviarse a la siguiente dirección:

Consent Processing Center
P.O. Box 7092
London, KY 40742-7092

Formulario para representante personal

Este formulario permite a otra persona tomar decisiones por otro miembro de PerformCare. Esta persona debe tener la autoridad legal de actuar en su nombre. Esto incluye la tutela legal o el poder legal para atención médica.

Tenga en cuenta que, en este formulario, deberá ingresar el número de CYBER ID donde pida el ID del miembro. Si tiene preguntas, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-877-652-7624.

Servicios para discapacidades intelectuales y del desarrollo

Servicios para el tratamiento por consumo de sustancias

Para poder registrar un joven que necesite tratamiento por consumo de sustancias o autorizar la atención, el joven debe firmar el formulario de consentimiento. Todos los proveedores de servicios asociados deben incluirse en el formulario. Tenga tanto el consentimiento como la explicación disponible para que la vea el joven. Si completa el formulario sin el proveedor presente, llame a PerformCare para asegurarse de que haya incluido a todos los proveedores de servicios adecuados.

Mientras tanto, utilice el documento Autorización para la divulgación de información médica (PDF) para obtener el consentimiento del joven y divulgar registros a PerformCare y otras agencias que puedan ver el registro del joven, incluidas todas las agencias de tratamiento del consumo de sustancias para el nivel de atención que es solicitado.